关于印发《赣榆县预防与控制医院感染行动实施方案(2013-2015年)》的通知

赣卫〔2013〕59号

关于印发《赣榆县预防与控制医院感染行动

实施方案(2013-2015年)》的通知

各镇（中心）卫生院、县直医疗卫生单位、民营医院：

为进一步加强我县医院感染预防与控制工作，提高医疗质量，保障医疗安全，切实维护人民群众身体健康和生命安全，根据卫生部《医院感染管理办法》及《省卫生厅办公室关于印发<江苏省预防与控制医院感染行动计划（2013-2015）>的通知》(苏卫办医〔2013〕14号)等文件要求，我局研究制订了《赣榆县预防与控制医院感染行动实施方案(2013-2015年)》，现印发给你们，请结合实际认真贯彻执行。

附件：赣榆县预防与控制医院感染行动实施方案

二○一三年五月二十日

附件：

赣榆县预防与控制医院感染行动

实施方案

为进一步加强2013—2015年医院感染预防与控制工作，保障医疗安全，根据《江苏省预防与控制医院感染行动计划（2013-2015）》（苏卫办医〔2013〕14号）、《连云港市预防与控制医院感染行动实施方案(2013-2015年)》（连卫医〔2013〕20号号文件要求，结合我县实际，制定本实施方案。

一、主要目标

1、到2015年，根据市卫生局医院感染相关技术标准体系，结合我县实际，不断细化完善相关规范、标准、操作规程，形成比较全面的覆盖医院感染重点环节及重点部门的标准体系，逐步实现医院感染防控科学化、专业化、规范化、精细化。

2、到2014年，健全县、乡二级医院感染管理组织体系；两级体系切实履行职责、加强指导，发挥医院感染管理质量控制和持续改进的作用，推进本区域医疗机构全面落实职责。

3、到2015年，初步形成县、乡二级级医院感染监控网络，及时分析、反馈监测信息，持续改进医院感染管理工作，提升医院感染监控水平。

4、到2015年，二、一级医疗机构的医院感染管理专（兼）职人员队伍专业技术水平明显提升，能力素质胜任岗位要求。初步形成医院感染专业队伍人才梯队。

5、到2015年，全县医疗机构切实提高医院感染预防与控制工作的执行力。70%的县级二级医疗机构和50%的县级一级医疗机构的重症医学科（监护病房）、手术室、血液透析中心（室）、新生儿室、消毒供应中心等医院感染重点部门的建筑布局、人员配备、质量安全管理等达到国家有关要求。

6、到2014年，医院感染重点环节的危险因素得到有效控制，医院感染风险有所降低。到2015年，外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染及呼吸机相关肺炎等专项发生率进一步降低。

7、到2015年，初步建成1-2个区域化消毒供应中心，改善基层医疗卫生机构物品器械消毒灭菌管理的现状，医院感染重点环节的危险因素得到有效控制。

8、到2015年，二级、一级医疗机构医务人员落实医院感染防控基础性措施依从性明显提高。临床医务人员自觉落实清洁、消毒灭菌、隔离、手卫生等医院感染防控基础性措施，手卫生依从性在现有基础上每年提高10个百分点，医疗器械的清洗、消毒灭菌合格率达到100%。相关工勤人员知晓并落实医院感染管理的相关规定。

二、主要措施

1、健全预防与控制医院感染网络体系。加强县级医院感染管理组织建设。进一步强化我县医院感染管理质控中心的职责，做好医院感染预防与控制指导工作。县级医院感染管理质控中心主任要由德才兼备、管理能力强的骨干担任。在经费、政策、机制等方面给予医院感染管理质控中心挂靠单位支持。结合我县实际，逐步设立县级医院感染管理组织，并指导其积极开展人员培训、指导评估、督导考核等工作，提升本区域医院感染预防与控制能力。

2、医院感染委员会要在院长领导下，定期组织会议研究分析医院感染管理存在的重要问题，制定改进措施，并分解至医务、保健、护理、药剂、检验、后勤、设备等相关职能部门，狠抓落实，持续改进质量。感染管理科要加强对临床一线的业务指导，定期深入临床一线，及时发现医院感染危险因素，采取适当的防控措施，并及时给予纠正。要重视发挥临床一线护士长、感控护士、科主任、感控医生的作用，加强科内业务培训，协助感染管理科落实防控措施、督促医务人员规范行为、收集问题及时反馈。

3、加强院感专职人员队伍建设。继续实施《江苏省医院感染管理专职人员管理办法（试行）》，提高院感专业队伍自身素质能力，有意识地培养、构建专业人才梯队。对市级院感管理组织带头人、成员严格遴选，组建市级医院感染管理专家库，为全市医院感染管理工作日常决策、指导、评价等提供支持。实施医院感染管理岗位培训制度，全市专职人员持证上岗并定期完成相应的业务学习，每人每年参加本专业继续教育培训不少于16学时，并依据其业务学习、专业能力及论文撰写情况逐步进行定期考核。一级医疗机构院感管理人员每年参加县及以上院感知识培训，每半年参加一次市感控中心考核，并列入等级医院复评指标。

4、强化医院感染预防与控制基础管理。医疗机构新建、改（扩）建项目充分论证，医院感染管理部门须对医院的建筑设计、重点部门的分区布局、工作流程等进行论证、评审。要强化医疗机构环境管理，强化落实消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、消毒器械和一次性使用医疗器械管理、医疗废物管理等各项规范、标准。通过广泛宣传、日常督促和奖惩机制等办法，强化医务人员手卫生的落实，提高他们对医院感染及其相关危险因素的敏感性，及时报告医院感染信息。一级以上医疗机构均要实施手卫生督查、漏报率考核。

5、加强重点部门和重点环节管理。要根据医院感染预防与控制工作发展需要及面临的形势，结合工作实际，针对重点部门（如重症监护病房、手术室、血液透析室、消毒供应中心、新生儿室、产房、内镜室、口腔科和导管室等）适时实施医护人员岗位准入制，并纳入优质护理服务加强管理；要针对重点环节（如各种插管、注射、手术、内镜诊疗操作等）采取有效措施，降低发生医院感染的风险。

6、每年要对重点部门及重点环节的医院感染管理工作开展抽查或暗访1～2次，注重回头看及持续改进，检查结果作为重要内容纳入医疗机构的日常考核和校验。以医疗机构评审为抓手，推进医疗机构落实标准操作规程（SOP）。

7、落实《江苏省一级及以下医疗机构感染管理基本要求（试行）》，将城乡基层医疗卫生机构感染管理工作纳入监管范围，在城市社区和广大农村地区逐步全面推行区域化集中消毒供应模式。

8、建立健全医院感染管理协作机制。医院感染管理、医务、保健、护理部门、临床检验、药学、消毒供应中心、后勤保障部门以及各临床科室等都要重视医院感染管理部门的建设，建立医院感染管理的多学科、多部门合作机制，加强学科、部门间协调沟通，明确分工职责，落实工作责任，合力推进防控措施的落实。

9、完善医院感染监控体系。到2015年，二级医院须根据市局要求参加省感染监控网，各医疗单位要按照《医院感染监测规范》的要求，结合实际制定监测方案、确定监测项目，规范开展重点部门、重点环节、重点人群及耐药菌等的目标性监测，及时分析数据，向临床反馈有价值的信息，采取有效干预措施，防范医院感染不良事件的发生。

10、加强多重耐药菌医院感染预防与控制。高度重视多重耐药菌医院感染管理，多部门共同合作，采取有效措施加强清洁、消毒灭菌、隔离和医务人员手卫生工作，降低多重耐药菌医院感染。同时，要逐步加强临床微生物实验室的能力建设，提高其对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测水平，满足医院感染管理对微生物监测、细菌鉴定、标本质控的基本要求。

11、加强科学研究与交流合作。逐步加强我县医院感染管理领域的科学研究，努力争取政策和经费支持，促进医院感染管理科研工作立项。积极参与省内外医院感染的交流，掌握国内外动态，学习、借鉴和推广先进理念和经验，不断提高我县医院感染预防与控制工作水平。

三、保障措施

1、加强组织领导。各医疗机构要充分认识医院感染管理工作在深化医药卫生体制改革、保障医疗保健服务质量和安全、降低医疗费用方面的重要性，加强组织领导，强化工作职责。医疗机构要将医院感染预防与控制纳入医疗质量管理和医院管理的整体规划中，从人力、物力和财力上给予必要支持，将医院感染防控措施落到实处。

2、加强队伍建设。各医疗机构要加强医院感染管理专业队伍建设，配备专门的人员负责医院感染管理工作。要积极组织专职人员参加岗位培训和继续教育，提高专职人员业务工作能力和技术水平。

3、认真贯彻落实。医疗机构应当结合本单位的具体情况，制订切实可行的工作方案，认真组织实施，确保取得实效。

4、加强考核评估。卫生局每年要对本辖区医疗机构实施情况进行督导考核，认真总结经验；县局制订督导评估方案和考核指标，不定期抽查、评估、总结。2015年将对行动实施情况进行全面总结。