关于调整赣榆县城镇居民基本医疗保险相关政策的通知

赣人社发〔2013〕61号

关于调整赣榆县城镇居民

基本医疗保险相关政策的通知

各有关单位：

根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）、《省政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》（苏政发[2007]38号）和《市政府办公室关于做好市区在校学生参加城镇居民基本医疗保险工作的通知》（连政办发[2008]108号）精神，结合我县城镇居民基本医疗保险运行实际，对《赣榆县城镇居民基本医疗保险实施细则》（赣人社发[2011]134号）作如下调整。

一、基金筹集

城镇居民基本医疗保险基金筹集，实行政府补助和个人缴费相结合，普通居民个人当年缴费标准不低于当年个人筹资标准的20%。

二、新生婴儿参保

新生婴儿参保，父母需在新生婴儿出生之日起15个工作日内，凭父母身份证、有效职工医疗保险卡或居民医疗保险卡和婴儿出生医学证明或医务人员接生证明进行办理。委托他人办理的，需在前述规定时间内持规定证、卡、证明和代办人身份证办理。参保新生婴儿自出生之日起享受城镇居民基本医疗保险待遇，计入三年连续缴费年限。住院结算时必须提供出生医学证明，如果参保申报出生日期和出生医学证明出生日期不一致时，不予报销。超出上述规定时间办理城镇居民基本医疗保险参保手续的，按新参保享受城镇居民基本医疗保险待遇。

三、待遇保障

（一）最高支付限额

参保居民门诊统筹、门诊慢性病、门诊大病、住院医疗总费用，年度内实行累加支付，最高支付限额（符合医疗保险范围）内按比例报销。符合医疗保险范围的医疗总费用年度最高支付限额为20万元。

（二）起付标准

统一住院起付标准(包括转县外)，起付标准为统筹范围内医疗费用的6% ，每次住院起付标准不高于500元，不低于150元。

（三）门诊统筹

参保居民在门诊统筹定点医疗机构的门急诊费用（不含门诊慢性病、门诊大病、学生意外伤害门诊费用），按照年度内累加支付的原则，符合医疗保险范围的200元以下（含200元）的费用，统筹基金支付50%，200元以上的费用个人自理。

在校学生门诊统筹定点医疗机构为所在学校医务室。

门诊统筹在总额控制下，与医院实行按人头付费方式结算。

（四）县内住院

在县内定点医院住院治疗的,起付标准以上至最高支付限额以下符合医疗保险范围的医疗费用，由统筹基金按规定比例报销。县内住院报销比例为：

连续缴费年限为1年的，起付标准至最高支付限额，统筹基金报销60%；连续缴费年限为2年的，起付标准至最高支付限额，统筹基金报销65%；连续缴费年限为3年的，起付标准至最高支付限额，统筹基金报销70%；连续缴费年限为4年的，起付标准至最高支付限额，统筹基金报销75%；连续缴费年限为5年及5年以上的，起付标准至最高支付限额，统筹基金报销80%。

县内住院未能即时刷卡住院的，对符合医疗保险范围的住院费用，按正常待遇的50%给予报销。

县内住院根据实际情况选择总额预付、单病种、协议等一种或多种付费方式管理。

（五）转外住院

转外就诊医院限国内（港澳台除外）一所医院。转诊市内的限三级及三级以上医院，转诊市内专科医院的限二级及二级以上医院；转诊市外限三级甲等医院，转诊市外专科医院的限三级及三级以上医院。

转县外住院治疗符合医疗保险范围的住院费用,按县内定点医院住院比例下调5个百分点给予报销。转外审批规定须持卡就诊即时结算，未能即时结算的，按正常待遇的50%给予报销。未能及时办理转外审批手续的，按正常待遇的50%给予报销。

（六）居外就诊

参保居民长期居住外地或常年在外地打工、学习的，可申请居外就诊。

居外就诊人员向医疗保险经办机构提出申请，确定两所居住地医疗保险定点医院，填写《赣榆县城镇居民医疗保险居外就诊申请表》，持与子女关系证明，本人或子女居住地户口簿、房产证、工作证明或学习证明，本人银行账号等相关材料到医疗保险经办机构审批备案。居外期间不享受县内相关医疗待遇。居外人员实行年度审核制度，审核时需提供居外人员近期免冠照片一张。

经批准居外住院发生的符合医疗保险范围的医疗费用，在二级医院治疗的按县内住院标准给予报销。在三级医院治疗的按县内定点医院住院下调5个百分点给予报销。

（七）门诊大病

恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析、器官移植术后抗排斥药物治疗发生的门诊医疗费用，在自然年度内最高支付限额以下病种对应范围的，对应县内住院报销比例报销。中草药费用和检查费用纳入门诊大病报销范围，年度内检查费用最高支付限额为2000元，2000元以上的费用由个人自理。

经批准享受门诊大病待遇的参保居民，凭医疗保险卡、医疗保险证到门诊大病定点医疗机构就诊，发生病种对应范围内的医疗费按规定持卡就诊即时结算，未持卡就诊即时结算的不予报销。

门诊大病转外就诊医院的确定同转外住院就诊医院规定。

（八）门诊慢性病

门诊慢性病病种包括：糖尿病、高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、脑血管意外后遗症、慢性肝炎、肾病综合症、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、精神分裂症、活动性结核病、慢性肺源性心脏病、癫痫、帕金森病。

患有规定范围内门诊慢性病的参保居民进行门诊治疗时，先向具有门诊慢性病申请资格医院的主诊专科医师申请，填写《赣榆县居民医疗保险门诊慢性病申请表》并加盖医院公章。持《赣榆县居民医疗保险门诊慢性病申请表》等相关确诊病历材料，报送医疗保险经办机构审批备案。

医疗保险经办机构受理申报材料,负责从县二级及二级以上医院专家库中随机抽取各类专科专家组成鉴定小组。鉴定小组依据申报的病史资料，定期集中鉴定。医疗保险经办机构依据专家组的鉴定结果，负责为符合门诊慢性病审批标准的参保居民办理相关手续。凡符合标准的，经医疗保险经办机构审批之日起开始享受待遇。

经批准享受门诊慢性病待遇的患者，凭医疗保险卡、医疗保险证到门诊慢性病定点医疗机构就诊购药，发生病种对应范围内的医疗费按规定持卡就诊即时结算，未持卡就诊即时结算报销的不予报销。

县内定点门诊治疗慢性病，起付标准为对应病种范围内医疗费用的6%，报销比例为对应县内住院报销比例。自然年度内门诊慢性病最高支付限额为4000元。同时患有规定病种范围内两种及两种以上门诊慢性病的患者，在以上单病种医疗费最高支付限额的基础上，每增加一个病种最高支付限额增加500元，最多增加1000元。

中草药费用和检查费用纳入门诊慢性病报销范围，年度内检查费用最高支付限额为1000元，1000元以上的费用由个人自理。

（九）特殊材料

因病情需要安装的人工器官，如心脏起搏器、心脏瓣膜、冠状动脉支架、人工晶体、人工喉、人工关节等相关特殊贵重材料，单价在500元-3000元的，个人自付10%；3000元-10000元的，个人自付20%；10000元-30000元的，个人自付30%；30000元以上的费用由个人自理。每次使用人工组织器官、体内置放材料超过2件所发生的费用不予支付。

本通知自2013年7月1日起施行，由县人力资源和社会保障部门负责解释。以往文件与之不一致的，以本通知为准。

二○一三年六月二十二日