赣人社发〔2013〕62号 关于调整赣榆县城镇职工 基本医疗保险相关政策的通知 各有关单位： 根据《省政府批转省职工医疗保险制度改革领导小组关于江苏省城镇职工医疗保险制度改革的实施意见的通知》（苏政发[1999]83号）和《关于进一步提高市区城镇职工基本医疗保险参保人员医疗保障待遇的通知》（连劳社发[2009]116号），结合我县职工医疗保险运行实际，为全面贯彻落实城镇职工基本医疗保险待遇，对《赣榆县城镇职工基本医疗保险实施细则》（赣人社发[2011]135号）作如下调整。 一、最高支付限额 参保职工医疗总费用年度内实行累加支付，最高支付限额（符合医疗保险范围）内按比例报销。符合医疗保险范围的医疗总费用年度内，统筹基金最高支付限额8万元，医疗救助基金实行统筹基金基础之上累加最高支付限额管理，医疗救助基金最高支付限额30万元。 二、起付标准 统一住院起付标准(包括转县外)，在职职工起付标准为统筹范围内医疗费用的6%，退休人员起付标准为统筹范围内医疗费用的4%，每次住院起付标准不高于500元，不低于150元。 三、县内住院 参保人员住院时的医疗费用，按自然年度累加计算，起付标准以上至最高支付限额以下符合医疗保险范围的医疗费用按比例报销。二级及一级医院报销比例为90%，三级医院报销比例为85%。 县内住院未能即时刷卡住院的，对符合医疗保险范围的住院费用，按正常待遇的50%给予报销。 县内住院根据实际情况选择总额预付、单病种、协议等一种或多种付费方式管理。 四、转外住院 转外就诊医院限国内（港澳台除外）一所医院。转诊市内的限三级及三级以上医院，转诊市内专科医院的限二级及二级以上医院；转诊市外限三级甲等医院，转诊市外专科医院的限三级及三级以上医院。 转县外住院治疗符合医疗保险范围的住院费用,按三级医院报销比例给予报销。转外审批规定须持卡就诊即时结算，未能即时结算的，按正常待遇的50%给予报销。未能及时办理转外审批手续的，按正常待遇的50%给予报销。 五、居住外地就诊 本县参保退休职工、异地工作在职职工长期居住外地可申请居外就诊。 居外就诊人员向医疗保险经办机构提出申请，确定两所居住地医疗保险定点医院，填写《赣榆县城镇职工医疗保险居外就诊申请表》，持与子女关系证明，本人或子女居住地户口簿、房产证、工作证明，本人银行账号等相关材料到医疗保险经办机构审批备案。居外期间不享受县内相关医疗待遇。居外人员实行年度审核制度，审核时需提供居外人员近期免冠照片一张。 经批准居外住院发生的符合医疗保险范围的住院、门诊慢性病、门诊大病费用，按县内相应待遇给予报销。 六、门诊大病 恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析、器官移植术后抗排斥药物治疗发生的门诊医疗费用，在自然年度内最高支付限额以下病种对应范围的，报销90%。中草药费用和检查费用纳入门诊大病报销范围，年度内检查费用最高支付限额为2000元，2000元以上的费用由个人自理。 经批准享受门诊大病待遇的参保职工，凭医疗保险卡、医疗保险证到门诊大病定点医疗机构就诊，发生病种对应范围的医疗费用按规定持卡就诊即时结算，未持卡就诊即时结算的不予报销。 门诊大病转外就诊医院的确定同转外住院就诊医院规定。 七、门诊慢性病 县内定点门诊治疗慢性病，起付标准为病种对应范围内医疗费用的6%，个人在自然年度内起付标准不超过500元，甲类、乙类门诊慢性病最高支付限额分别为7000元和5000元。起付标准以上至最高支付限额以下病种对应范围的医疗费用报销85%，同时患有规定病种范围内两种及两种以上门诊慢性病的患者，在以上单病种医疗费最高支付限额的基础上，每增加一个病种最高支付限额增加500元，最多增加1000元。未持卡就诊即时结算的不予报销。 中草药费用和检查费用纳入门诊慢性病报销范围。年度内检查费用最高支付限额为1000元，1000元以上的费用由个人自理。 八、家庭病床 家庭病床起付标准150元，由参保人员自理。超过起付标准部分，报销90%。家庭病床实行定额结算，定额标准为每人每床30元。家庭病床建床不超过60天。超过60天的，应当重新申办，起付标准也重新计算。 九、特殊材料 因病情需要安装的人工器官，如心脏起搏器、心脏瓣膜、冠状动脉支架、人工晶体、人工喉、人工关节等相关特殊贵重材料，单价在500元-3000元的，个人自付10%；3000元-10000元的，个人自付20%；10000元-30000元的，个人自付30%；30000元以上的费用由个人自理。每次使用人工组织器官、体内置放材料超过两件所发生的费用不予支付。 十、医疗保险等待期 对首次参加城镇职工基本医疗保险人员享受医疗保险待遇实行等待期制度。首次参加职工医疗保险的人员，自缴费之日起6个月内只能使用城镇职工基本医疗保险个人账户，满6个月后开始享受城镇职工基本医疗保险统筹基金支付待遇。 参保人员中断缴费续保后设立医疗保险待遇等待期。对已参加城镇职工基本医疗保险的参保人员，中断缴费之日起2个月内续保缴费的，自缴费次日起享受各项城镇职工基本医疗保险待遇；中断缴费2个月以上6个月以内续保缴费的，自缴费次日起3个月内可按照普通住院待遇的30%支付住院待遇，3个月后享受统筹基金支付待遇；中断缴费6个月以上的，自缴费次日起3个月后享受统筹基金支付待遇。 十一、医疗保险定点单位准入退出管理 定点单位的准入条件： （一）下列单位可申请定点 1、综合医院、中医院、中西医结合医院、专科医院； 2、社区卫生服务机构、乡（镇）卫生院，妇幼保健院（所）； 3、综合门诊部（所）、专科门诊部（所），参加城镇医疗保险的单位开办的医务室； 4、零售药店； 5、运动健身场馆。 （二）申请定点单位应具备的条件 1、申请定点医疗机构的条件 （1）符合区域医疗机构设置规划和医疗机构评审标准，持有卫计部门发放的《医疗机构执业许可证》。 （2）遵守国家有关医疗服务、药品管理的法律法规，执行政府物价部门有关医疗服务、药品价格的规定。 （3）遵守劳动用工方面的法律法规，按时足额为职工缴纳各项社会保险费。 （4）执行基本医疗保险的各项规定，建立与基本医疗保险要求相适应的内部管理制度，并配备相应的管理人员和计算机信息系统。 （5）取得执业许可证后提供正常医疗服务时间不少于6个月（实行基本药物零差率的社区卫生服务机构、乡镇卫生院和二级及二级以上医院不受本条款限制）。 （6）配备不少于3名专门供职于本医疗机构的临床类别或中医类别执业医师，其中主治（中）医师以上技术职务人员至少1名，每名执业医师至少配备1名护士。 （7）具备整洁的服务场所，业务用房使用面积不低于 （8）药房常备药品符合卫生、药监部门规定，其中基本医疗保险用药品种应占80%以上。 （9）建立药品进、销、存管理制度，有真实、完整的财务帐目。 （10）拟定点区域正常行走距离 2、申请定点零售药店的，应具备以下条件 （1）持有《药品经营许可证》和《营业执照》，通过药品监督管理部门的GSP认证。 （2）遵守《中华人民共和国药品管理法》，执行国家、省、市物价部门有关药品价格的规定，有健全和完善的药品质量保证制度。 （3）遵守劳动用工方面的法律法规，按时足额为职工缴纳各项社会保险费。 （4）执行基本医疗保险政策，建立与基本医疗保险要求相适应的内部管理制度，并配备必要的管理人员和计算机信息系统。 （5）取得执业资格后实际经营不少于6个月，具备24小时提供服务的条件。 （6）配备2名药师（中药师）以上专业技术职务的专职人员，其中至少 1 名应为执业单位在本药店的执业药师（中药师）；营业人员须经药品监督管理部门培训，持证上岗，并持有效期内健康证明。 （7）具备整洁、独立的营业服务场所，使用营业面积同一平面不少于 （8）经营药品品种不少于1000种，其中基本医疗保险用药品种应占80%以上。 （9）加强财务管理，建立药品进、销、存管理制度，有真实、完整的财务帐目。 （10）拟定点区域正常行走距离500米范围内无定点零售药店，同一区域内多家同时申报定点的按评定标准择优准入（见附件二）。 3、申请定点运动健身场馆的，应具备以下条件 （1） 持有企业法人营业执照或民办非企业单位登记证书； （2）遵纪守法，建立健全内部管理制度，规范经营行为，执行基本医疗保险政策，并配备必要的管理人员和计算机信息系统； （3）遵守劳动用工方面的法律法规，按时足额为职工缴纳各项社会保险费。 （4）乒乓球馆乒乓球台不少于10副，且使用面积不少于 （5）游泳馆的卫生条件及其它设施符合相关部门要求； （6）男女更衣及温水淋浴设施应分设； （7）运动健身场馆内的设施、设备符合安全和消防要求，确保人身及财产安全； （8）严格执行省、市物价部门规定的收费标准，参保人员的收费标准应享受会员价或最低价。 定点单位的准入程序： （一）集中申请 符合申报定点资格和条件的单位，于每年3月和9月向县人力资源社会保障行政部门提出申请，并按规定提交有关资料。 （二）申报受理 县人力资源社会保障行政部门对申请单位的申报资料进行审查，在7个工作日内作出受理或不受理决定，告知申请人。 （三）实地核查 人力资源社会保障行政部门受理定点申请后，于次月由医疗保险经办机构对申请单位的资质进行现场审核，根据验收情况依据相关规定初步拟定定点单位。 （四）资格审定 县人力资源社会保障行政部门对拟批准的定点单位通过人力资源社会保障门户网站向社会公示7个工作日，对符合条件的单位发文确认其定点资格。 （五）开通准备 取得定点资格的单位，需接受医疗保险经办机构组织的医疗保险政策培训考核，做好联网安装医疗保险结算系统软件及医疗保险药品及诊疗项目对照，与医疗保险经办机构签订服务协议、开通医疗保险结算管理系统。 定点单位的退出： （一）定点单位发生下列行为之一的，取消定点资格 1、违反《药品管理法》及相关法律规定，出售假冒、伪劣、过期、失效药品，危害参保人员健康，被有关部门查实的；违规出售不相关产品的； 2、采用伪造账目、票据或涂改伪造病历等手段，骗取医疗保险基金，被人力资源社会保障部门或有关部门查实的； 3、《医疗机构执业许可证》或《药品经营许可证》、《营业执照》等有关证照被主管部门注销、吊销或过期失效的； 4、未经主管部门批准连续歇业3个月以上或停业的； 5、 一年内因违规被暂停服务协议3次或因违规被暂停服务累计6次的； 6、恶意攻击医疗保险网络的； 7、不参加年审或年审不合格的； 8、存在其他严重违犯医疗保险规定和相关法律法规行为的。 （二）定点单位变更名称、法定代表人、单位性质、经营项目等内容或歇业的，应在其行业行政主管部门审核同意后的一个月内报人力资源和社会保障行政部门审核备案，并办理相关变更手续。否则，将取消其定点资格。 定点单位变更营业地址的，一律按新的准入条件重新审核：符合定点条件的，保留其定点资格；不符合定点条件的，取消其定点资格。定点单位应在行业行政主管部门审核批准后的10个工作日内到市人力资源和社会保障行政部门办理相关申报手续。 （三）定点单位违反协议规定，由医疗保险经办机构按照协议约定进行处理，医疗保险经办机构对定点单位单次违规处理金额10万元以上或暂停服务协议和终止服务协议的，需及时报人力资源和社会保障行政部门备案。定点单位违规情节严重的，医疗保险经办机构与其解除协议，人力资源社会保障行政部门取消其定点资格。因违规被取消定点资格的，两年内不得批准为定点单位。 已经定点的单位达不到本通知规定的定点条件的，要逐步整改达到规定的条件。 本通知自2013年7月1日起施行，由县人力资源和社会保障部门负责解释。以往文件与之不一致的，以本通知为准。 附件一：同区域医疗机构申请医疗保险定点择优评分标准 附件二：同区域零售药店申请医疗保险定点择优评分标准
二○一三年六月二十二日 附件一： 同区域医疗机构申请医疗保险定点择优评分标准
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