关于印发《2013年赣榆县慢性非传染性疾病综合防控工作实施意见》的通知

赣卫〔2013〕22号

关于印发《2013年赣榆县慢性非传染性疾病

综合防控工作实施意见》的通知

各镇(中心)卫生院，县直各医疗卫生单位：

现将《2013年赣榆县慢性非传染性疾病综合防控工作实施意见》印发给你们，请各医疗卫生单位结合自身工作实际，认真贯彻落实。

二○一三年三月二十七日

2013年赣榆县慢性非传染性疾病

综合防控工作实施意见

2012年我县被正式授予 “国家慢性病综合防控示范区”称号，为进一步加强对全县2013年慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）综合防控工作，充分发挥示范引领作用。按照深化医药卫生体制改革的总体要求，全面贯彻落实《赣榆县2011-2015年慢性非传染性疾病综合防控规划》精神，促进我县慢性病防控工作持续深入开展，特制定如下实施意见：

一、总体思路

围绕国家慢性病示范区工作指标，以基本公共卫生均等化为目标，规范实施基本公共卫生服务，继续扎实推进恶性肿瘤、高血压、糖尿病、心脑血管病等重点慢性病的防控工作。积极开展慢性病社区综合防治和健康促进，加强危险因素干预，推行综合防控模式。巩固“国家级慢性病综合防控示范区”创建成果，逐步提高政府部门和专业防制机构对慢性病的管理能力和防制水平，初步形成慢性病控制策略和预防服务组织体系。

二、重点工作

（一）加强慢性病预防控制体系建设，夯实防控工作基础

随着医药卫生体制改革的不断深化和公共卫生事业的全面发展，建设一支高素质的慢性病防控队伍已成为当务之急。全县各医疗机构要积极创造条件，强化慢性病防控队伍建设。县直医疗机构和疾控中心要制订培训计划，不断加强基层防控人员慢性病防治专业知识和技能的培训，提高基层慢性病防控工作能力。进一步完善以疾控机构和专业防治机构负责业务指导和技术管理，基层医疗卫生机构负责落实慢性病预防控制具体措施的医防合作工作机制。

（二）全面细化基本公共卫生服务，不断提高服务水平

深化基本公共卫生服务项目，对影响居民健康的主要慢性病实施干预，减少健康危险因素，使城乡居民逐步享有均等化的公共卫生服务。在以居民健康档案为构建重点的镇、村（社区）卫生信息网络平台不断完善的基础上，实现健康档案的计算机动态管理，提高健康档案在慢性病防控工作中的使用效率。对建档的高血压、糖尿病等慢性病人进行有连续性、针对性的规范管理，不断提高规范化管理水平。

1、规范首诊测血压制度。全县各医疗卫生单位门诊须备有立式水银血压计和首诊测量血压登记簿，有工作程序、制度、责任人。接诊医生对35岁以上病人应给予测量血压，并记录在病历、门诊病人登记本及随访记录中。凡收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg者，应将其姓名、性别、年龄、地址、电话、高血压病史等内容记录到首诊测量血压登记簿，并进行随访跟踪。对诊断为高血压病患者的，应将其纳入慢病综合防制管理体系，实施动态管理。

2、做好慢病病人的主动发现工作。各镇卫生院要进一步拓宽渠道，做好对辖区内居民心脑血管病、肿瘤、高血压、糖尿病等病人的主动搜索发现工作。每季度开展一次居民高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管病等慢病病人的漏报调查，结合合作医疗集中体检，主动发现病人并登记管理。继续在镇卫生院设立健康指标自助检测点，配备自动血压计、身高计、血糖仪、腰围尺等设备及相关宣传材料。开展对辖区内慢性病高危人群的筛查工作，并对发现的高危人群开展健康指导和干预。县直医疗单位对机关企事业单位职工体检工作中检出的慢性病高危人群的开展健康指导和干预。高血压、糖尿病患者登记率达到全国平均患病率的60%以上。

3、规范对高血压、糖尿病、肿瘤病人的随访管理。按照《国家基本公共卫生服务项目规范》，定期对高血压、糖尿病、肿瘤等慢性病人进行随访、规范管理和双向转诊，每年至少随访4次，高血压患者规范化管理率达到35% 以上，血压控制率30%以上，糖尿病患者规范化管理率达到30%以上，血糖控制率达到25%以上 (注：以患病数为分母，示范区指标)。临床医生应对上述慢病患者制定完整的诊疗方案（包括药物治疗、非药物干预措施、病人随访管理计划等），指导患者进行自我管理。定期对患者进行随访，及时调整诊疗方案，预防并尽早发现并发症。有转（会）诊病人时应填写转（会）诊单，临床病情及时录入健康档案。

4、利用信息技术支持，实现对高血压、糖尿病等慢性病患者的动态管理，计算机动态管理率60%以上。

5、继续组织辖区内高血压、糖尿病患者成立自我管理小组，并定期开展活动。社区患者自我管理小组覆盖率达到30%以上。

6、加强青少年健康促进和口腔卫生工作。在全县范围开展适龄儿童龋齿充填和窝沟封闭工作，口腔疾病检查和龋齿填充机构覆盖率100%。

7、规范工作台帐，做到各项工作有计划、有记录、有总结，且资料完整，管理规范。

（三）巩固国家级慢性病综合防控示范区创建成果，探索慢性病防控策略及长效管理模式

继续按照国家级示范区工作指导方案要求，开展示范区建设工作。通过政府主导、全社会共同参与，实现多部门、多环节、多层次、多措施控制慢性病危险因素，减少慢性病发生，降低慢性病危害。建立社区慢性病综合防控示范点，开展2013年基线调查并完成社区诊断报告。完善以社区为基础的防控监测体系。实施以健康教育和健康促进为主导的综合干预措施，提高社区防控能力。

（四）完善慢性病相关信息收集系统，加强数据分析利用

1、巩固完善居民死亡报告系统，开展县级医疗机构死亡病例网络报告工作。继续执行《赣榆县居民死亡登记报告制度》和《全国死因登记信息网络报告工作规范（试行）》，进一步规范医学死亡证明书填写，努力提高登记报告质量，完善登记报告系统，人群死亡率不低于6‰。县级医疗机构要规范开展医院死亡病例网络报告工作，对到达医院时已死亡、院前急救过程中死亡及院内诊疗过程中死亡的病例在7日内及时进行网络报告，正确填写医学死亡证明书。

2、加强肿瘤、心脑血管疾病发病报告工作，提高肿瘤随访登记项目工作质量。继续做好肿瘤、心脑血管疾病发病报告工作，加强报告网络管理。全县各医疗卫生单位严格执行《赣榆县恶性肿瘤发病登记报告制度》，对辖区内新发病例要规范登记并及时上报，不断提高报告工作质量。

3、开展漏报调查，及时通报评比，提升报告水平。县卫生局将组织县疾控中心，每月对各单位工作进度和质量进行及时总结通报。每季度要对各医疗单位居民死亡、肿瘤和脑卒中发病报告工作情况开展一次漏报调查，检查报告质量，并进行评比，评比内容包括报表报卡及时率、完整率、准确率等方面，结果及时进行通报，并纳入年终考核。

（五）大力开展全民健康生活方式行动，强化慢性病健康教育和健康促进工作

各医疗卫生单位要继续开展全国高血压宣传日、联合国糖尿病日、世界无烟日、肿瘤防治宣传周等主题宣传日活动，采用群众喜闻乐见的形式，开展全人群和目标人群的慢性病防治健康教育工作，主动加强与新闻媒体联系，营造慢性病防治知识和健康生活方式的舆论氛围，提高全人群慢性病防治意识，降低危险因素流行水平。宣传工作要做到有计划、有措施、有评价、有总结。在做好主题宣传的同时，要大力开展“全民健康生活方式行动”示范创建工作，指导和组织辖区内机关、事业单位、社区、餐厅和食堂积极参与创建活动，通过创建逐渐影响群众的观念和行为，发挥群众在慢性病预防中的积极作用。要加强对社区卫生工作人员高血压、糖尿病、肿瘤等慢性病防治知识及病人管理技能培训，提供社区慢性病防治和健康生活方式等相关宣传材料，不断完善社区慢性病健康教育的工作机制，组织指导社区开展慢性病健康教育活动应每季度不少于1次。

（六）深入开展卫生部脑卒中高危人群筛查与干预项目，确保完成项目相关指标。

班庄、海头、塔山三镇要按照脑卒中项目实施方案要求，规范开展卫生部脑卒中高危人群筛查与干预项目，做好目标人群宣传、健康教育和随访管理工作。县疾控中心及时做好项目指导和网上数据审核工作。

三、保障措施

（一）明确责任分工，强化组织领导。继续完善慢病防控工作组织体系，各镇卫生院要加强镇、村两级慢病防制网络建设，明确专人负责，变动需经县疾控中心培训合格后报局疾控科备案。进一步细化目标任务，明确责任分工，责任到人，并制定工作计划和工作进度，并按计划进度实施。不断加大组织领导力度，继续实行一把手负责制，主要领导要靠前指挥，及时解决慢性病防控工作中各类难题。

（二）开展业务培训，强化队伍建设。各单位要高度重视防控队伍建设，确保人员数量和业务能力适应工作要求。要采取集中学习、专题辅导、互动交流、现场观摩等多种形式，强化业务技能培训，切实提高业务能力。县疾控中心和县直医疗单位要牵头对镇卫生院临床、慢病专业人员进行相关业务知识和技能培训，各镇卫生院也要定期开展对村（社区）医生和本院业务人员的培训。

（三）狠抓项目落实，强化督查问责。各医疗卫生单位要落实好农村基本公共卫生服务项目和绩效目标考核，细化目标任务，有序开展各项防控工作。县疾控中心要进一步细化慢病防制工作考核指标，加强督导和评比。医疗机构要将慢病防控工作纳入对所辖村卫生室（社区卫生服务站）和相应科室的考核，制定相关的奖惩措施，加大奖惩力度。我局将进一步加强督查考核，定期对各单位各项工作完成情况进行通报，并纳入年度目标考核。